Justificativa de cobertura negada só por escrito

A recusa de cobertura lidera o ranking de queixas de usuários, correspondendo a 75,7% das reclamações
A operadora de plano de saúde que negar autorização para a realização de procedimentos médicos deverá fazer a comunicação por escrito ao beneficiário sempre que houver essa solicitação. A exigência entra em vigor a partir de amanhã e faz parte de nova norma da Agência Nacional de Saúde (ANS) - Resolução Normativa nº 319 -, segundo a qual a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência. Aproximadamente 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no País.

O consumidor pode entrar em contato com a ANS para ser informado de seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas Foto: Rodrigo Carvalho

A recusa de cobertura lidera o ranking de reclamações de usuários: das 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde recebidas em 2012 pela ANS, 75,7% (57.509) referiam-se a negativas de cobertura.

O consumidor que entra em contato com a ANS para tratar desse assunto é informado sobre seus direitos e as negativas de cobertura legítimas. Ainda assim, nos últimos anos, o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde aumentou, de acordo com os dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Constatou-se nessas demandas a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras. Segundo a ANS, o novo documento passa a servir como prova para a demanda judicial

Prazos
A resposta por escrito poderá ser enviada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. A negativa por escrito será fornecida mediante pedido do beneficiário. "As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais", reforça o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.

A operadora que deixar de cumprir as novas normas será punida com multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. A nova resolução prevê que a linguagem da justificativa seja clara e adequada ao entendimento do beneficiário.

Caso tenha dificuldades para obter a justificativa de negativa de cobertura por escrito, o consumidor deve ligar para o Disque-ANS, no telefone 0800.701 9656, ou acessar o site da Agência no endereço www.ans.gov.br. As queixas são o fio condutor que leva a ANS à fiscalização e punição das empresas faltosas.

Pode levar à suspensão
A negativa de cobertura passará a ser também um dos itens considerados pela ANS na avaliação trimestral que poderá levar à suspensão da comercialização de planos de saúde. "A negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não garantir o reembolso, passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do direito de venda", explica o ministro.

Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), em posição manifestada no site da entidade, a negativa de cobertura não deixa de ser um descumprimento de prazos de atendimento. Para o instituto, a fiscalização da ANS tardou em analisar as negativas de cobertura para as suspensões somente a partir de agora.

"Apesar disso, a medida é bem-vinda, juntamente com a fiscalização e eventual suspensão de comercialização por conta de período de carência, rede de atendimento, reembolso e mecanismos de autorização para os procedimentos", opina a advogada do Idec Joana Cruz.

Procon
A Fundação Procon-SP considera que não basta informar a respeito da negativa, é importante que o documento informe também o consumidor sobre onde consultar o rol de procedimentos e eventos em saúde, bem como a possibilidade de recorrer à ANS e demais órgãos da administração pública e do Judiciário para contestar a recusa. "Tal mecanismo possibilita que a mera recusa não faça o consumidor desistir do atendimento. Ou seja, o fato de a operadora recusar o procedimento não significa que o consumidor não tenha direito a ser atendido".

O Procon-SP é favorável, ainda, que o documento escrito seja enviado ao consumidor, mesmo sem a solicitação. O consumidor que tiver dúvidas ou quiser fazer uma reclamação poderá procurar o Procon de sua cidade.

Planos que aniversariam em maio terão ajuste em junho
Os planos médico-hospitalares individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 e os planos antigos (assinados até 1998) adaptados à Lei 9.656/98 a partir de 1999 que aniversariam em maio deveriam ser reajustados neste mês por porcentual autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e enquadrados no reajuste máximo permitido por ela.

No entanto, como ocorre todos os anos, isso não deverá acontecer, porque o teto de reajuste e também o porcentual autorizado a cada operadora poderão sair somente no fim de junho Assim, as operadoras não podem aplicar nenhum reajuste a contratos que aniversariam em maio. A diferença será cobrada de forma retroativa a maio quando a ANS divulgar o dado. Em geral, essa diferença é parcelada em mais de um dos próximos vencimentos.

No ano passado, o reajuste máximo autorizado aos planos para o período de maio de 2012 a abril de 2013 foi de 7,93%. Em geral, embora a ANS autorize separadamente aumento para cada operadora, o teto é aplicado pela maior parte delas.

Acima da inflação
Em 2012, a ANS reconheceu que o reajuste superou a inflação oficial de 5,24% medida pelo IPCA no período de 12 meses terminado em março de 2012, mas destacou que o aumento esteve alinhado com a variação no mesmo período dos custos dos serviços médicos e dentários (10,61%) e dos serviços laboratoriais e hospitalares (10,50%), componentes do IPCA.

A expectativa é que este ano, de novo, o reajuste supere a inflação. No período de 12 meses terminados em março de 2013, o IPCA subiu 6,59%, enquanto os serviços médicos e dentários aumentaram 9,60% e os serviços laboratoriais e hospitalares, 6,84%. Esses dados sugerem que o teto deste ano a ser fixado pela ANS possa ficar abaixo de 7,93%, mas não deverá ser inferior a 7%.

A metodologia aplicada pela ANS para obter o índice tem sido a mesma desde 2001. Nela, a média dos porcentuais de reajuste dos planos coletivos com mais de 30 beneficiários passa por um tratamento estatístico e resulta no índice máximo de reajuste dos planos individuais a ser aplicado no período seguinte.

Índice difere
De acordo com a ANS, o índice de reajuste dos planos de saúde difere dos índices gerais de preço, ou "índices de inflação". "Os índices de inflação medem a variação de preços dos insumos de diversos setores. O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor", explicou a entidade ao divulgar o teto no ano passado.

Contratos antigos não adaptados (assinados até 1998) são corrigidos pelo índice de preço previsto no documento e não se sujeitam aos limites da ANS. Esses contratos só ficam sujeitos ao índice divulgado pela agência quando as cláusulas não indicam expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das mensalidades ou o critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste.

Mudanças para coletivos
Contratos coletivos com mais de 30 participantes também não são afetados por regras e limites de reajuste definidos pela ANS, valendo para eles o que estiver previsto em contrato ou a negociação entre as partes. Porém, a partir de maio deste ano, contratos coletivos com menos de 30 participantes passam a observar novas regras da ANS no cálculo dos reajustes.

Mais informações: Em caso de dificuldades, o consumidor pode ligar para o disque-ANS (0800.701 9656) ou acessar o site da agência: www.ans.gov.br